承德全市打击欺诈骗保10起典型案例的通报

根据国家、省、市医疗保障局的统一部署和要求，全市各级医疗保障部门聚焦重点行为、重点领域，将专项整治行动与日常监管紧密结合，扎实推进医保基金使用常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守住医保基金安全底线。为强化警示震慑作用，现向全市通报2023年以来10起典型案例。

一、兴隆县中医院违规使用医保基金案

2023年度，兴隆县医疗保障局对全县定点医疗机构重点药品使用情况开展专项检查，发现兴隆县中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，兴隆县中医院在没有进行药敏实验和重症感染病程描述的情况下，大量使用注射用头孢西丁钠、注射用美罗培南、注射用盐酸头孢替安等药品，涉嫌超限制用药，涉及违规使用医保基金634632.66元。依据《兴隆县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金；对该院违规行为进行公开曝光，对主要负责人和相关责任人进行约谈，限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

二、隆化县医院违法违规使用医保基金案

2023年10月，隆化县医疗保障局对隆化县医院开展行政检查。经查，发现该院存在涉嫌将“穴位贴敷治疗”串换为“贴敷疗法”收费、“内镜组织活检检查与诊断”串换为“手术标本检查与诊断”收费等问题，涉嫌串换项目收费，造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金84073.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：追回违法违规使用的医保基金；对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款18678.45元；责令该院限期整改，约谈主要负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。

三、围场大都医院违法违规使用医保基金案

2023年10月，围场满族蒙古族自治县医疗保障局在日常稽核检查中，发现围场大都医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该院将检验项目“冠状病毒(变异株)抗体测定”作为住院患者的常规检查，存在过度检查造成医保基金损失，涉及违法违规使用医保基金166756.15元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：追回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍罚款166756.15元；将涉及患者个人支付的违规资金予以退回参保人；责令该院限期整改，约谈主要负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。

四、隆化县张三营中心卫生院违规使用医保基金案

2023年10月，隆化县医保局对隆化县张三营中心卫生院开展行政检查。发现该院涉嫌违规收费、超限制范围用药、超适应症用药等违规问题，涉及违规使用医保基金239443.29元。依据《隆化县医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金；对该院主要负责人和相关责任人进行约谈，限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

五、鹰手营子矿区刘海枝中西医结合诊所违规使用医保基金案

2023年5月，鹰手营子矿区医疗保障局在日常稽核检查中，发现刘海枝中西医结合诊所涉嫌违反医保服务协议规定。经查，该诊所存在处方无医师签字、诊断和用药不符、无审核人签字、药品进销存不符等违规问题。依据《鹰手营子矿区医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：暂停该诊所医疗保障服务3个月；责令该诊所限期整改，约谈主要负责人。

六、宽城满族自治县李泽堂诊所违规使用医保基金案

2023年5月，宽城满族自治县医疗保障局在日常稽核检查中，发现李泽堂诊所涉嫌违反医保服务协议规定。经查，该诊所存在无处方销售处方药品、药品和医用耗材进销存不符、无盘点记录等违规问题。依据《宽城满族自治县定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：责令限期整改，约谈主要负责人；对违规行为进行全县通报；暂停医疗保障服务3个月。

七、承德舒康药品销售连锁有限公司和润新城店违规使用医保基金案

2023年5月，承德市医疗保障基金稽核中心接到群众投诉举报，反映承德舒康药品销售连锁有限公司和润新城店存在违规使用医保基金问题。经查，发现该药店2022年上半年销售的所有药品均对应为“路路通颗粒”、“升麻颗粒”、“桂枝”、“薄荷”等中药饮片上传医保系统，存在上传医保数据与HIS数据不一致、串换药品的违规问题。依据《承德市定点医疗机构医疗服务协议》、《承德市医疗保障定点零售药店医疗服务补充协议》，承德市医疗保障基金稽核中心处理结果如下:责令该药店限期整改，约谈主要负责人；扣除履约保证金5000.00元。

八、北京同仁堂承德药店连锁有限公司承德药店违规使用医保基金案

2023年6月，双桥区医疗保障局在重点药品专项行动检查中，发现北京同仁堂承德药店连锁有限公司承德药店存在违规将安宫牛黄丸纳入门诊统筹报销的情况，涉嫌超医保目录限制范围支付，造成医保基金损失，涉及违规使用医保基金232492.76元。依据《双桥区定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金；责令该药店限期整改，约谈主要负责人；暂停医疗保障服务3个月；对该药店全区通报批评。目前，损失的医保基金已全部追回。

九、丰宁同安堂药房违规使用医保基金案

2024年1月，丰宁满族自治县医疗保障局接到群众投诉举报，反映同安堂药房的门头标牌上同时展示“同安堂药房”与“同康堂医疗诊所”两种名称。经查，“同安堂药房”为医保定点药店，“同康堂医疗诊所”非医保定点药店，但该药店门头标牌却有两种名称，且“同康堂医疗诊所”结算单上显示为“同安堂药房”的医保结算数据，存在为非医保定点机构结算医保费用的违规问题。依据《丰宁满族自治县医疗保障定点药店服务协议》，当地医保部门对该药店作出暂停医疗保障服务1个月、责令限期整改的处理。2024年2月，当地医保部门工作人员再次对该药整改情况进行检查，发现该药店仍未进行整改，当地医保部门处理结果如下:取消同安堂药房医保定点资格。

十、平泉市参保人刘某文将工伤医疗费用纳入医保报销骗取医保基金案

2023年3月，平泉市医疗保障局接到群众投诉举报，反映参保人刘某文将因工伤发生的医疗费用申请由城乡居民基本医疗保险进行报销。经查，刘某文谎称从自家下楼梯摔倒导致摔伤，而刘某文实为由于驾驶卡车为某运输公司运送铁粉，下车时踩空导致摔伤。刘某文刻意隐瞒受伤真实原因，虚构事实，并将因工伤发生的医疗费用纳入医保报销，骗取医保基金，共涉及骗取医保基金5011.09元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：责令刘某文退回骗取的医保基金；对刘某文骗保行为进行行政处罚，处骗取金额2倍的罚款10022.18元。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。